Peene.be

Aanvraag e-mail- en/of websiteadres

Vul het formulier zo correct en volledig mogelijk in!

Alle verzamelde gegevens zijn enkel nodig voor de aanmaak en controle van de mail- en/of webservice.

De gegevens worden onder geen enkele voorwaarde doorgegeven of verkocht aan derden!

Van zodra ik de gegevens ontvangen en gecontroleerd heb, word je gewenste e-mailadres en/of website adres aangemaakt. Van zodra alles aangemaakt is word je per e-mail verwittigd hiervan en krijg je de nodige informatie.

Aanvraagformulier

Vul het volgende formulier volledig en correct in!

Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Gemeente:
Land:
Telefoon/GSM:
Geboortedatum:
Ja,ik wil een e-mailadres @ peene.be!
      Huidig e-mailadres:
Ja, ik wil een websiteadres!
      Huidig websiteadres:
Ik zal dit voor commerciële doeleinden gebruiken.
Ik ben jonger dan 26 jaar en heb recht een gratis e-mailadres!
Eventuele vragen of opmerkingen: